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隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務的老年醫(yī)學已成為現(xiàn)代醫(yī)學中必不可少的前沿學科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫(yī)學會、綜合醫(yī)院、醫(yī)學院校及研究機構(gòu)努力借鑒國外經(jīng)驗，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫(yī)學和教育發(fā)展的啟示，從而促進我國老年醫(yī)學和教育的發(fā)展。

1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤?，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣亍＠夏昕漆t(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學專科培訓并通過資格認證考核。

3．1老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容

美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。

3．2老年醫(yī)學研究生課程

研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明

老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內(nèi)科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質(zhì)證書。

4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示

4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用

當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉(zhuǎn)于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側(cè)重的發(fā)展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調(diào)各?？频臅\意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。

4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念

老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。

4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃

老年醫(yī)學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫(yī)學已納入醫(yī)學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學院校本科設置老年醫(yī)學必修課程，老年醫(yī)學研究要重點突出老年醫(yī)學整體特色，在醫(yī)學生每年度新生招錄時設置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的專科訓練，完善老年醫(yī)學資質(zhì)認證制度等。另外，醫(yī)學院校還應重視老年醫(yī)學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫(yī)學發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學課程相關內(nèi)容。

4．4教育、臨床、科研并重及協(xié)調(diào)發(fā)展

美國的老年醫(yī)學機構(gòu)重視教育、臨床、科研共同發(fā)展。例如，STGEC和GRECC緊密結(jié)合開展了各個層次的老年醫(yī)學教育、臨床培訓和科學研究，以教育促進臨床及科研的進步、以臨床及科研促進教育的發(fā)展；霍普金斯醫(yī)院的老年醫(yī)學中心在這3個方面也都具有非常雄厚的實力，并且與我國協(xié)和醫(yī)院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學習。在老年醫(yī)學教育、臨床、科研任意一項工作中，循證是必需的要求。傳統(tǒng)醫(yī)學模式的臨床試驗中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經(jīng)驗及專家意見，臨床試驗結(jié)果只是間接應用于老年患者。美國老年醫(yī)學教育設有專門的循證醫(yī)學課程，在醫(yī)療工作方面每個治療措施的選擇都以循證醫(yī)學為指導，在科研中也非常重視循證醫(yī)學。以此為借鑒，醫(yī)學院校在老年醫(yī)學教學中也應重視循證醫(yī)學的指導，培養(yǎng)學生嚴謹?shù)淖黠L。